事故致因理論
《事故致因理論》由會員分享,可在線閱讀,更多相關《事故致因理論(28頁珍藏版)》請在安全文庫網上搜索。
1、 12 事故致因理論 2.1事故及其與安全的關系 2.1.1事故的定義 事故是人們在實現其目的的行動過程中,突然發生的、迫使其行動暫時或永遠終止的一種意外事件。 這個定義有三重意思,一是事故的背景,即“存在某種實現目的的行動過程”。例如人們需要某種產品而開辦工廠進行生產等。二是說“突然發生了意想不到的事件”,即事故是隨機事件。三是事故的后果,指出它們迫使行動暫時或永遠終止。 2.1.2事故的分類 事故有生產事故和非生產事故之分,由于生產活動是人類一切其它活動的基礎,因此,我們著重討論生產事故。 (1)事故的分類 生產事故系指企業在生產過程中突然發生的、傷害人體、損壞財物、影響生產正常進行的意外
2、事件。 根據生產事故所造成的后果的不同,有設備事故、人身傷亡事故、未遂事故等三種,一般情況下人身傷亡事故又稱為工傷事故,它是企業職工為了生產和工作,在生產時間和生產活動區域內,由于受生產過程中存在的危險因素之影響,或雖然不在生產和工作崗位上,但由于企業的環境、設備或勞動條件等不良影響,致使身體受到傷害,暫時地或長期地喪失勞動能力的事故,是我們安全工程專業研究的重點。 (2)工傷事故的構成要素 工傷事故是由傷害部位、傷害種類和傷害程度這三項要素構成的。 傷害部位 傷害部位包括:頭、臉、眼、鼻、耳、口、牙、上肢、手、手指、下肢、足、腳趾、肩、軀干、皮膚、粘膜、內臟、血液、神經末梢、神經中樞等。 傷
3、害種類 傷害種類包括:挫傷、創傷、刺傷、擦傷、骨折、脫臼、燒傷、電傷、凍傷、腐蝕、聽力損傷、中毒、窒息等。 傷害程度 傷害程度:我國分為死亡、重傷、輕傷;國外分為死亡、喪失勞動能力(終生致殘) ,部分喪失勞動能力(局部致殘) ,暫時不能勞動、要醫療但不休工,無傷害等。 死亡,是指其損失工作日為 6 000 日及以上,這是根據我國職工的平均退休年齡之和計 2算出來的。 重傷,是指其損失工作日為 105 個工作日以上(含 105 個工作日) , 6 000 工作日以下的失能傷害。 輕傷,是指其損失工作日為 1 個工作日以上(含 1 個工作日) ,105 個工作日以下的失能傷害。 只有全面了解上述三
4、個方面的情況,才能如實地反映傷害的客觀情況。 2.1.3事故的本質 根據事故理論的研究,事故具有以下基本性質: ()因果性。工業事故的因果性是指事故由相互聯系的多種因素共同作用的結果。引起事故的原因是多方面的,在傷亡事故調查分析過程中,應弄清事故發生的因果關系,找到事故發生的主要原因,才能對癥下藥,預防事故。 ()隨機性與偶然性。事故的隨機性是指事故發生的時間、地點、事故后果的嚴重性是偶然的。這說明事故的預防具有一定的難度。但是,事故這種隨機性在一定范疇內也遵循統計規律。從事故的統計資料中可以找到事故發生的規律性。因而,事故統計分析對制定正確的預防措施有重大的意義。 ()潛在性與必然性。表面上
5、,事故是一種突發事件。但是事故發生之前有一段潛伏期。在事故發生前,人、機、環境系統所處的狀態是不穩定的,也就是說系統存在著事故隱患,具有危險性。如果這時有一觸發因素出現,就會導致事故的發生。在工業生產活動中,企業較長時間內未發生事故,如麻痹大意,就是忽視了事故的潛伏性,這是工業生產中的思想隱患,是應予克服的。 上述事故特性說明了一個根本道理,現代工業生產系統是人造系統,這種客觀實際給預防事故提供了基本的前提。所以說,任何事故從理論和客觀上講,都是可預防的。因此,人類應該通過各種合理的對策和努力,從根本上消除事故發生的隱患,把工業事故的發生降低到最小限度。 2.1.4安全與事故的關系 安全和事故
6、是兩個截然不同的概念。安全與事故的關系是對立統一、相互依存的,即有了事故發生的可能性,才需要安全;有了安全的保證,才可能避免事故的發生。某一安全性在某種條件下認為是安全的,但在另一條件下就不一定被認為是安全的了,甚至可能被認為是很危險的。絕對的安全,即 100%的安全是安全性的最大值,這是很難的,甚至是不可能達到的,但卻是社會和人們努力追求的目標。在實踐中,人們或社會客觀上自覺或不自覺地認可或接受了某一安全性(水平) ,當實際狀況達到這一水平,人們就認為是安全的,低于這一水平,則認為是危險的。此外,安全與事故的關系還具有如下特征: (1)安全的極向性 這一屬性有如下三層含義: 安全科學的研究對
7、象(事故、危害與安全保障)是一種“零 3無窮大”事件,或稱“稀少事件”。即事故或危害具有如下特點:一是事故發生的可能性很?。ㄚ呄蛄悖?,而一旦發生后果卻十分嚴重(趨向無窮大) ,例如煤礦瓦斯爆炸、煙花爆竹廠的爆炸等;二是危害事件的作用強度有時是很小的,但具有累積效應,主要表現為對人體健康的危害,危害涉及的范圍或人數卻廣而多(例如煤礦井下粉塵、水泥廠的粉塵等) ; 描述安全特征的兩個參量安全性與危險性具有互補關系。即安全性1-危害性,當安全性趨于極大值時,危害性趨于最小值。反之亦然; 人類從事的安全活動,總是希望以最小的投入獲得最大的安全。 (2)避免事故或危害有限性 避免事故或危害有限性這一屬
8、性包含兩層含義: 各種生產和生活活動過程中事故或危害事件是可以避免的,但難以完全避免; 各種事故或危害事件的不良作用、后果及影響可能避免,但難以完全避免。 綜上所述,安全與事故的辯證關系可綜合為: 安全與事故是一對矛盾體; 系統在安全狀態時并不能保證不發生事故,事故不發生也不能否認系統處于危險狀態。因此,安全與事故是密切相關的,有了事故,才需要安全,安全是為了不發生事故。要認識安全的規律,首先必須了解事故的基本特征、事故原理及事故的預防原則。 2.2事故因果連鎖理論 2.2.1海因里希的事故因果連鎖理論 美國的安全工程師海因里希(H.W.Heinrich)在工業事故預防Industriail
9、Accident Prevention一書中,首先提出了事故因果連鎖論,用以闡明導致事故的各種原因因素之間及與事故、傷害之間的關系。該理論認為,傷害事故的發生不是一個孤立的事件,盡管傷害的發生可能在某個瞬間,卻是一系列互為因果的原因事件相繼發生的結果。在事故因果連鎖中,以事故為中心,事故的結果是傷害(傷亡事故的場合) ,事故的原因包括 3 個層次的原因:直接原因、間接原因、基本原因。由于對事故各層次原因的認識不同,形成了不同的事故致因理論。因此,后來的人們也經常用事故因果連鎖的形式來表達某種事故致因理論。 海因里希曾經調查了美國的 75 000起工業傷害事故,發現占總數 98%的事故是可以預防
10、的,只有 2%的事故超出人的能力所能預防的范圍,是不可預防的。在可預防的工業事故中,以人的不安全行為為主要原因的事故占 88%,以物的不安全狀態為主要原因的事故占10%。根據海因里希的研究,事故的主要原因或者是人的不安全行為,或者是物的不安全狀態,沒有一起事故是由于人的不安全行為及物的不安全狀態共同引起的,參見圖 2-1。于是,他得出的結論是,幾乎所有的工業傷害事故都是由于人的不安全行為造成。 最初,海因里希把工業傷害事故的發生、發展過程描述為具有如下因果關系的事件的連鎖: (1)人員傷亡的發生是事故的結果; 4(2)事故的發生是由于人的不安全行為或物的不安全狀態所致; 圖2-1 事故的直接原
11、因 (3)人的不安全行為、物的不安全狀態是由于人的缺點造成的; (4)人的缺點是由于不良環境誘發的,或者是由先天的遺傳因素造成的。 于是,海因里希的事故因果連鎖過程包括如下 5 個因素: 遺傳及社會環境。遺傳因素及社會環境是造成人的性格上缺點的原因。遺傳因素可能造成魯莽、固執等不良性格;社會環境可能妨礙教育、助長性格上的缺點發展。 人的缺點。人的缺點是使人產生不安全行為或造成機械、物質不安全狀態的原因,它包括魯莽、固執、過激神經質、輕率等性格上的先天缺點,以及缺乏安全生產知識和技術等后天的缺點。 人的不安全行為或物的不安全狀態。所謂人的不安全行為或物的不安全狀態,是指那些曾經引起過事故,或可能
12、引起事故的人的行為,或機械、物質的狀態,他們是造成事故的直接原因。例如,在起重機的吊荷下停留,不發信號就啟動機器,工作時間打鬧,或拆除安全防護裝置等,都屬于人的不安全行為;沒有防護的傳動齒輪,裸露的帶電體,或照明不經營者 通過指揮、監督人的缺點 知識態度適應力能力 人的不安全行為 1.在狹窄的場所作業 2.以不安全的速度作業 3.除去安全裝置 4.使用不安全的工具,不安全的使用 5.不安全的裝載,配置 混合、結合 6.在不安全處停留 7.使用運轉中的危險裝置8.說笑,打鬧等 9.不用保護用品 物的不安全狀態 1.保護不良 2.無防護裝置 3.缺陷,突起,易滑動, 腐蝕等 4.設計得不安全的機械
13、、 工具 5.布置、管理不良 6.照明不良、耀眼 7.通風不良 8.不安全的保護用品 9.不安全的工程 88% 由此 造成 事故 2%不能預防 50%實際上可以預防98%可以預防 10% 5良等,屬于物的不安全狀態。 事故。事故是由于物體、物質、人或放射線的作用或反作用,是人員受到傷害或可能受到傷害的、出乎意料的、失去控制的事件。墜落、物體打擊等能使人員受到傷害的事件是典型的事故。 傷害。直接由于事故產生的人身傷害。 人們用多米諾骨牌來形象地描述這種事件因果連鎖關系,得到圖 2-2 所示的多米諾骨牌系列。在多米諾骨牌系列中,一塊骨牌被碰到了,則將發生連鎖反應,其余的幾塊骨牌相繼被推倒。因此,海
14、因里希事故因故連鎖論也稱為多米諾骨牌理論(The dominoes theory) 。 圖2-2 海因里希因果事故連鎖論 根據海因里希的觀點,大多數工業傷害事故都是由于工人的不安全行為引起的。即是一些工業傷害事故是由于物的不安全狀態引起的, 而物的不安全狀態的產生也是由于工人的缺點、錯誤造成的。因而,海因里希事故因果連鎖理論把工業事故的責任歸因于工人,表現出時代的局限性。 多米諾骨牌理論的不足之處還在于,它把事故致因的事件鏈過于絕對化了。事實上,各塊骨牌之間的連鎖不是絕對的,而是隨機的。前面的牌倒下,后面的牌可能倒下,也可能不倒下??梢?,這一理論對于全面的解釋事故致因過于簡單。 2.2.2博德
15、的事故因果連鎖理論 在海因里希的事故因果連鎖中,把遺傳和社會環境看作事故的根本原因,表現出了它的時代局限性。盡管遺傳因素和人員成長的社會環境對人員的行為有一定的影響,卻不是影響人員行為的主要因素。在企業中,如果管理者能夠充分發揮管理機能中的控制機能,則可以有效地控制人的不安全行為和物的不安全狀態。 M 遺傳、環 境 人的缺點不安全行為不安全狀態事 故傷 亡 P H D A 6博德在海因里希事故因果連鎖理論的基礎上, 提出了反映現代安全觀點的事故因果連鎖(見圖 2-3) 。 圖 2-3 博德的事故因果連鎖 (1)控制不足管理。事故因果連鎖中一個最重要的因素是安全管理,安全管理人員的工作要以得到廣
16、泛承認的企業管理原則為基礎。即,安全管理者應懂得管理的基本理論和原則??刂剖枪芾頇C能(計劃、組織、指導、協調及控制)中的一種機能。安全管理中的控制是指損失控制,包括對人的不安全行為、物的不安全狀態控制,是安全管理工作的核心。 大多數正在生產的工業企業中,由于各種原因,完全依靠工程技術上的改進來預防事故既不經濟,也不現實。只能通過專門的安全管理工作,經過較長時間的努力,才能防止事故的發生。 管理者必須認識到, 只要生產沒有實現高度安全化, 就有發生事故及傷害的可能性,因而,他們的安全活動中必須包含有針對事故連鎖中所有原因的控制對策。 在安全管理中,企業領導者的安全方針、政策及決策占有十分重要的位
17、置。它包括生產及安全的目標,職員的配備,資料的利用,責任及職權范圍的劃分,職工的選則、訓練、安排、指導及監督,信息傳遞,設備、器材及裝備的采購、維修及設計,正常及異常時的操作規程,設備的維修保養等。 管理系統是隨著生產的發展而不斷變化、完善的,十全十美的管理系統并不存在。由于管理上的欠缺,導致能夠誘發事故的基本原因產生。 (2)基本原因起源論。為了從根本上預防事故,必須查明事故的基本原因,并針對查明的基本原因采取對策。 基本原因包括個人原因及與工作有關的原因。個人原因包括缺乏知識或技能,動機不正確,身體上或精神上的問題。工作方面的原因包括操作規程不合理,設備、材料不合格,通常的磨損及異常的使用
18、方法等,以及溫度、壓力、濕度、粉塵、有毒有害氣體;蒸汽、通風、噪聲、照明、周圍的狀況(容易滑倒的地面,障礙物,不可靠的支持物,有危險的物體)等環境因素。只有找出這些基本原因,才能有效地控制事故的發生。 所謂起源論,是在于找出問題基本的、背后的原因,而不僅是停留在表面的現象上。只有這樣,才能實現有效地控制。 (3) 直接原因征兆。 不安全行為或不安全狀態是事故的直接原因, 這一直是最重要,必須加以追究的原因, 但是, 直接原因不像基本原因那樣是深層原因, 而是一種表面的現象。M 管理失誤 個人原因不安全行為不安全狀態事 故傷 亡P H D A 工作條件 7在實際工作中,如果只抓住了作為表面現象的
19、直接原因而不追究其背后隱藏的深層原因,就永遠不能從根本上杜絕事故的發生。 安全管理人員應該能夠預測及發現這些作為管理缺欠的征兆的直接原因,采取恰當的改善措施;同時,為了在經濟上可能及實際可能的情況下采取長期的控制對策,必須努力找出其基本原因。 (4)事故接觸。從實用的目的出發,往往把事故定義為最終導致人員肉體損傷、死亡,財務損失的、不希望的事件。但是,越來越多的安全專業人員從能量的觀點把事故看作是人的身體或構筑物、設備與超過其閾值的能量的接觸,或人體與妨礙正常生理活動的物質的接觸。于是,防止事故就是防止接觸。為了防治接觸,可以通過改進裝置、材料及設施防止能量釋放,通過訓練提高工人識別危險的能力
20、、佩戴個人保護用品等來實現。 (5)傷害損害損失。博德模型中的傷害,包括了工傷、職業病,以及對人員精神方面、神經方面或全身性的不利影響。人員傷害及財物損壞統稱為損失。 在許多情況下,可以采取恰當的措施使事故造成的損失最大限度地減少。例如,對受傷人員的迅速搶救,對設備進行搶修以及平日對人員進行應急訓練等。 2.2.3亞當斯的事故因果連鎖理論 亞當斯(Edward Adams)提出了與博德的事故因果連鎖論類似的事故因果連鎖模型(見表 2-2) 。 表 2-2 亞當斯事故因果連鎖論 管理體制 管理失誤 現場失誤 事故 傷害或損壞 目標 領導者在下述方面策略錯誤或沒有決策 安全技術人員在下述方面管理失
21、誤或疏忽 組織 機能 政策 目標 權威 責任 職責 注意范圍 權限授予 行為 責任 權威 規則 指導 主動性 積極性 業務活動 不安全行為不安全狀態事故 傷害 損壞 在該因果連鎖理論中, 第四、 五個因素基本上與博德理論相似。 這里把事故的直接原因、人的不安全行為及物的不安全狀態稱作現場失誤。本來,不安全行為和不安全狀態是操作者在生產過程中的錯誤行為及生產條件方面的問題。采用現場失誤這一術語,主要目的在于提醒人們注意不安全行為及不安全狀態的性質。 該理論的中心在于對現場失誤的背后原因進行了深入的研究。 操作者的不安全行為及生產作業中的不安全狀態等現場失誤, 是由于企業領導者及事故預防工作人員的
22、管理失誤造成的。管理人員在管理工作中的差錯或疏忽,企業領導人決策錯誤或沒有做出決策等失誤,對 8企業經營管理及事故預防工作具有決定性的影響。管理失誤反映企業管理系統中的問題。他涉及到管理體制,即如何有組織地進行管理工作,確定怎樣的管理目標,如何計劃、實現確定的目標等方面的問題。管理體制反映作為決策中心的領導人的信念、目標及規范,它決定各級管理人員安排工作的輕重緩急,工作基準及指導方針等重大問題。 2.2.4其他的事故因果連鎖論 (1)北川徹三的事故因果連鎖論 以上的事故因果連鎖模型把考察的范圍局限在企業內部,用以指導企業的事故預防工作。實際上,工業傷害事故發生的原因是很復雜的。企業是社會的一部
23、分,一個國家、一個地區的政治、經濟、文化、科技發展水平等諸多社會因素,對企業內部傷害事故的發生和預防有著重要的影響。 日本廣泛以北川徹三的事故因果模型作為指導事故預防工作的基本理論。 北川徹三從四個方面探討事故發生的間接原因: 技術原因。機械、裝置、建筑物等的設計、建造、維護等技術原因; 教育原因。由于缺乏安全知識及操作經驗,不知道、輕視操作過程的危險性和安全操作方法,或操作不熟練、按習慣操作等。 身體原因。身體狀態不佳,如頭痛、昏迷、癲癇等疾病,或近視、耳聾等生理缺陷,或疲勞、睡眠不足等。 精神原因。消極、抵觸、不滿等不良態度,焦躁、緊張、恐慌、偏激等精神不安定,狹隘、頑固等不良性格,白癡等
24、智力缺陷。 在工業傷害事故的上述 4 個方面的原因中,前兩種經常出現,而后兩種原因出現地相對較少。 北川徹三認為,事故的基本原因包括下述 3 個方面的原因: 管理原因。企業領導者不夠重視安全,作業標準不明確,維修保養制度方面的缺陷,人員安排不當,職工積極性不高等管理上的缺陷。 學校教育原因。小學、中學、大學的教育不充分。 社會或歷史原因。社會安全觀念落后,工業發展的一定歷史階段,安全法規或安全管理、監督機構不完備等。 在上述原因中, 管理原因可以由企業內部解決, 而后兩種原因需要社會的努力才能解決。 (2)事故統計分析用事故因果連鎖模型 在事故原因的統計中,當前世界各國普遍采用圖 2-4 所示
25、的因果連鎖模型。該模型著重于傷亡事故的直接原因人的不安全行為和物的不安全狀態, 以及其背后的深層原因管理失誤。我國的國家標準 GB644186企業職工傷亡事故分類就是基于這種事故因果連鎖模型制定的。 在圖 2-4 的事故因果連鎖模型(又稱為軌跡交叉論事故模型)中,把物的方面的問題進 9一步劃分為起因物和加害物。前者是導致事故發生的機械、物質;后者是直接作用于人體的能量載體或危險物質。顯然,從防患于未然的角度看,前者比后者更為重要。在人的因素方面,該模型區分行為人與被害者,強調行為人(即肇事者)的不安全行為的控制問題。值得注意的是,人的不安全行為、物的不安全狀態是事故的直接原因,而管理失誤是這些
- 配套講稿:
如PPT文件的首頁顯示word圖標,表示該PPT已包含配套word講稿。雙擊word圖標可打開word文檔。
- 特殊限制:
部分文檔作品中含有的國旗、國徽等圖片,僅作為作品整體效果示例展示,禁止商用。設計者僅對作品中獨創性部分享有著作權。
- 關 鍵 詞:
- 事故 理論
